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San Matías
ACTIVIDADES DEPORTIVAS

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DATOS NIÑO/A
*NOMBRE COMPLETO NIÑO/A:
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DATOS MADRE / PADRE / TUTOR: 1
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DATOS MADRE / PADRE / TUTOR: 2
*NOMBRE Y APELIDO:
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DATOS FICHA MEDICA
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ANTECEDENTES ALERGICOS:
*ALERGIA MEDICAMENTOS:
SI NO
¿CUALES?:
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SI NO
¿CUALES?:
*ALERGIA A PICADURAS:
SI NO
¿CUALES?:
*OBRA SOCIAL:
*Nº AFILIADO:
*TEL DE EMERGENCIA SOCIAL:
FUTBOL / HOCKEY
*FUTBOL:
SI
*HOCKEY:
SI
OBSERVACIONES GENERALES:
AUTORIZACION

*AUTORIZO A MI HIJO/A A RETIRARSE SOLO
AL FINALIZAR LA JORNADA DE ACTIVIDADES ?

SI NO

AUTORIZO AL SR/SRA

A RETIRAR A MI HIJO/A.
POR LA PRESENTE AUTORIZO A MI HIJO/A, A PARTICIPAR DE LAS
ACTIVIDADES DE DIVERTITE.

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